Lời Tòa soạn: Phòng kiểm tra hết thuốc bảo hiểm, người mắc căn bệnh phải tự ra ngoài mua, thế nhưng mà người mắc căn bệnh lại gặp không dễ khi đề nghị thanh toán. Câu chuyện không phải thường ít gặp khi vấn đề thiếu sinh phẩm, vật tư y tế nổi cộm trong thời gian qua.
Khổ vì phòng kiểm tra hết thuốc bảo hiểm
Phải tự ra ngoài mua thuốc trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả, để điều trị căn bệnh mạn tính, do phòng kiểm tra hết thuốc, nhưng mà ròng rã 3 năm, hàng chục lần lên cơ quan tác dụng đòi quyền lợi, người mắc căn bệnh vẫn chưa được quỹ bảo hiểm hoàn trả tiền thuốc.
Đây là câu chuyện của ông Nguyễn Đức Tâm, 68 tuổi, sống tại Hà Nội. Ông Tâm phản ánh câu chuyện của mình về báo điện tử Dân trí sau khi đọc được bài phản ánh “Con gái bức xúc vì cha mổ sỏi thận phải tự đi mua băng gạc, ga trải giường” của một người mắc căn bệnh ở Bình Dương mới đây.
Trong 3 năm qua ông Tâm từng hàng chục lần đi đòi quyền lợi bảo hiểm (Ảnh: P.V.).
Theo chia sẻ của ông Tâm, từ năm 2019, ông được điều trị suy tuyến thượng thận do u tuyến yên bằng thuốc Hydrocortisone 10mg (loại uống) tại Phòng kiểm tra Đa khoa Hòe Nhai.
Theo tìm hiểu, ông Tâm được biết thuốc Hydrocortisone 10mg (loại uống) dùng để điều trị căn bệnh của mình nằm trong Danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả, theo Thông tư 30/2018/TT-BYT của Bộ Y tế.
Do đó, ông Tâm từng tiến hành theo quy trình đăng ký ở Bảo hiểm xã hội quận Đống Đa, để đơn vị này tiến hành công văn sang các cấp có thẩm quyền, phục vụ cho việc chi trả tiền thuốc theo quyền lợi bảo hiểm y tế cho ông Tâm.
Sau đó, Phòng kiểm tra Đa khoa Hòe Nhai từng hoàn lại tiền thuốc Hydrocortisone 10mg từng kê cho ông Tâm theo quy định.
tới tháng 3/2020, ông Tâm được Phòng kiểm tra Hòe Nhai chuyển tuyến lên điều trị tại Phòng kiểm tra Nội tiết Trung ương.
Đơn thuốc của ông Tâm tại Phòng kiểm tra Nội tiết Trung ương (Ảnh: P.V.).
Tại đây, ông Tâm tiếp tục được bác sĩ kê đơn thuốc Hydrocortisone 10mg. Trong đơn thuốc ghi rõ, người mắc căn bệnh tự mua thuốc. Theo ông Tâm, phía phòng kiểm tra giải thích là do phòng kiểm tra không còn thuốc để cấp.
Vấn đề phát sinh khi ông Tâm không được thanh toán tiền thuốc Hydrocortisone 10mg do mình tự mua theo chế độ bảo hiểm y tế như trước đây, dù nhiều lần tiến hành đơn yêu cầu khắc phục. Nguyên nhân được các cơ quan có thẩm quyền đưa ra là “Chưa có địa điểm để thực hiện thanh toán”.
3 năm, hàng chục lần đi “đòi” quyền lợi bảo hiểm
Cầm tập giấy tờ dày cộp là những văn bản trả lời của cơ quan tác dụng cho trường hợp của mình, ông Tâm chua chát nói: “Có cán bộ gọi sự việc của tôi là chuyện ngày xưa, kiểu truyện cổ tích, ý nói từng nhiều ngày lâu Sau đó mà chưa được khắc phục”.
Ròng rã từ năm 2020 tới nay, ông Tâm trở thành gương mặt quen thuộc tại Phòng tiếp công dân tại trụ sở của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 150 phố Vọng, Đống Đa, Hà Nội.
3 năm qua, ông Tâm hàng chục lần đi “đòi” quyền lợi bảo hiểm (P.V.).
“Tôi từng kiến nghị đủ các cấp của bảo hiểm xã hội, từ cấp địa điểm (Bảo hiểm xã hội quận Đống Đa), lên Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội, Sau đó tới Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, lãnh đạo Bảo hiểm xã hội Việt Nam tiếp công dân vào ngày 20 hàng tháng. Trong 3 năm qua, gần như tôi không bỏ một buổi nào. Tuy nhiên, vấn đề của mình vẫn chưa được khắc phục”, ông Tâm bức xúc.
Công văn phúc đáp ngày 13/8/2021 của Phòng kiểm tra Nội tiết Trung ương (Ảnh: P.V.).
Theo các văn bản ông Tâm mang tới cho phóng viên báo Dân trí, ngày 13/8/2021, Phòng kiểm tra Nội tiết Trung ương từng có công văn Số 1581/BVNTTW gửi Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội.
Đây là công văn phúc đáp công văn số 3053/BHXH-GDDBHYT2 ngày 5/7/2021 của Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội về việc khắc phục đơn đề nghị của ông Nguyễn Đức Tâm.
Theo nội dung của công văn, Phòng kiểm tra Nội tiết Trung ương nêu rõ, quy định chung về thanh toán phí thuốc với người căn bệnh tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại Thông tư 30/2018/TT-BYT:
“Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phí thuốc theo số số lượng thực tế sử dụng cho người căn bệnh và giá mua vào của địa điểm thăm kiểm tra, chữa trị căn bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện”.
Công văn về việc khắc phục trường hợp của ông Tâm của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ngày 19/9 (Ảnh: P.V.).
Tuy nhiên, phòng kiểm tra không thể mua được thuốc Hydrocortisone 10mg (uống) theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc do:
Phòng kiểm tra từng tổ chức lựa lựa chọn nhà thầu nhiều năm liên tiếp nhưng mà không có nhà thầu chào thầu.
Phòng kiểm tra cũng từng gửi công văn số 322/BVNNTW ký ngày 17/4/2019 tới Bộ Y tế để xin phê duyệt nhập khẩu 100.000 viên thuốc Hydrocortisone 10mg (uống) nhưng mà tới nay chưa được Bộ Y tế phê duyệt.
Mặt không tương tự, trang thông tin điện tử của Cục Quản lý Dược chưa công bố dữ liệu trúng thầu của thuốc này để phòng kiểm tra có địa điểm xây dựng kế hoạch lựa lựa chọn nhà thầu mang tới thuốc.
Vì vậy, Phòng kiểm tra Nội tiết Trung ương không có địa điểm để thanh toán phí thuốc Hydrocortisone 10mg (uống) cho ông Tâm, theo yêu cầu của Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội trong công văn.
Ngày 19/7/2022, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có công văn số 1943/BHXH-CSYT gửi ông Tâm để trả lời đơn yêu cầu khắc phục ngày 24/6/2022 về việc hoàn tiền mua thuốc của ông.
Theo nội dung trong văn bản này, Bộ Y tế từng có Công văn số 8123/BYT-BH gửi Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Đây là văn bản phản hồi sau khi Bảo hiểm xã hội Việt Nam có Công văn số 2272/BHXH-DVT gửi Bộ Y tế đề nghị cho ý kiến về thanh toán với trường hợp người căn bệnh phải tự mua thuốc, vật tư y tế do địa điểm thăm kiểm tra, chữa trị căn bệnh cung ứng không đầy đủ, không sớm hoặc không đúng quy định.
tùy thuộc công văn của Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam nêu rõ, cơ quan bảo hiểm xã hội không có địa điểm để thanh toán với trường hợp người căn bệnh phải tự mua thuốc, vật tư y tế do địa điểm kiểm tra chữa trị căn bệnh cung ứng không đầy đủ, không sớm hoặc không đúng quy định của pháp luật.
Ông Tâm chứng tỏ, chủ yếu mình không đồng tình với kết luận trong văn bản phản hồi ở trên nên tiếp tục khiếu nại lên Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Ông dẫn chứng Điểm b, Khoản 2, công văn số 95/BHXH-CSYT ngày 8/1/2019 về việc hướng dẫn tổ chức thực hiện hợp đồng kiểm tra chữa trị căn bệnh theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
Theo đó, địa điểm y tế kiểm tra chữa trị căn bệnh bảo hiểm y tế phải: “giữ gìn cung ứng đủ thuốc, hóa dinh dưỡng, vật tư y tế, nếu để người căn bệnh phải tự mua, địa điểm y tế có trách nhiệm hoàn trả cho người căn bệnh”.
Đúng quy định nhưng mà nên chờ hướng dẫn
Theo ông Tâm, trong các lần gặp lãnh đạo Bảo hiểm xã hội Việt Nam ở các buổi tiếp dân xuyên suốt thời kỳ 2022-2023, để yêu cầu hoàn tiền mua thuốc Hydrocortisone, lãnh đạo Bảo hiểm xã hội Việt Nam đều khẳng định các vấn đề sau:
1) phí điều trị cho ông Tâm bằng Hydrocortisone là thuộc nguồn chi trả của bảo hiểm y tế.
2) Yêu cầu được hoàn trả tiền mua Hydrocortisone của ông Tâm là hợp pháp và chủ yếu đáng.
3) Bảo hiểm xã hội Việt Nam được Nhà nước giao thẩm quyền quản lý thu chi Quỹ Bảo hiểm Y tế theo quy định của pháp luật. Bảo hiểm xã hội Việt Nam cam kết lao động với Bộ Y tế, để hoàn trả tiền mua thuốc cho ông Tâm, giữ gìn quyền lợi hợp pháp của người tham gia bảo hiểm xã hội trong số đó có bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên, theo ông, phía cơ quan bảo hiểm chỉ có thể thực hiện thanh toán cho trường hợp của ông, khi được cơ quan quản lý nhà nước là Bộ Y tế có quy định cụ thể.
Ông Tâm chia sẻ: “Bảo hiểm xã hội chứng tỏ tiếp tục báo cáo trường hợp của tôi sang Bộ Y tế, để giữ gìn quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm.
Theo đó, ngày 11/8/2022, Bảo hiểm xã hội Việt Nam từng gửi công văn số 2185/BHXH-CSYT; ngày 19/9/2023, đơn vị này tiếp tục gửi công văn số 2910/BHXH-CSYT sang Bộ Y tế, để đề nghị có hướng dẫn khắc phục trường hợp của tôi”.
Theo công văn mới đây nhất vào ngày 1/11, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tiếp tục đề nghị Bộ Y tế có hướng dẫn khắc phục trường hợp của ông Tâm (Ảnh: P.V.).
Mới nhất, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có công văn số 3655/BHXH-TTKT ra ngày 1/11 gửi ông Tâm, trong số đó Bảo hiểm xã hội Việt Nam tiếp tục khẳng định “thuốc Hydrocortisone là thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam tiếp tục đề nghị Bộ Y tế hướng dẫn thanh toán trực tiếp phí kiểm tra chữa trị căn bệnh thuộc phạm vi chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế theo quy định tại Điểm c, Khoản 2, Điều 31 Luật kiểm tra chữa trị căn bệnh bảo hiểm y tế: Trường hợp đặc biệt không tương tự do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định”.
“Cho tới nay Bảo hiểm xã hội Việt Nam chưa nhận được ý kiến của Bộ y tế”, công văn nêu rõ.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng từng nhiều lần có văn bản đề nghị hướng dẫn khắc phục trường hợp của ông Tâm lên Bộ Y tế (Ảnh: P.V.).
3 năm ròng rã đòi quyền lợi, theo ông Tâm, rất mất thời gian và mệt mỏi. Tuy nhiên, vì mắc căn bệnh mạn tính và phải uống thuốc suốt đời nên nếu không được bảo hiểm y tế chi trả sẽ là một gánh nặng kinh tế tương đối lớn.
“Loại thuốc này vào ngày nào tôi cũng phải uống, mỗi tháng lại lên viện nhận thuốc một lần. Mỗi năm phí cho thuốc khoảng tầm 5-7 triệu đồng. Nếu thuốc chỉ nên uống vài tháng tới một năm là khỏi, chắc tôi sẽ chấp nhận tự chi trả vì quá gian nan”, ông Tâm chia sẻ.
Cũng theo ông, từ tháng 6, Phòng kiểm tra Nội tiết Trung ương từng bắt đầu kê một loại thuốc mới để thay thế thế. Ông chứng tỏ, bác sĩ giải thích loại thuốc này không tốt bằng thuốc cũ nhưng mà phòng kiểm tra sẵn có và có thể thanh toán luôn theo chế độ bảo hiểm y tế.
Sinh năm 1956, tuổi tác cộng với căn bệnh tật giày vò, ông Tâm mang dáng vẻ mệt mỏi ở tuổi xế chiều. Vậy nhưng mà điều tiến hành ông ưu phiền hơn cả căn bệnh tật, là việc theo đuổi đòi hỏi quyền lợi. Chế độ đương nhiên ông được hưởng thì 3 năm nay ông phải mòn mỏi đi tìm, mà không biết kết quả ra sao. Yêu cầu của ông được cơ quan tác dụng trả lời là hợp pháp và chủ yếu đáng, nhưng mà phải chờ hướng dẫn. Ông không biết mình phải chờ tới khi nào.
Cụ ông vẫn đợi tới ngày 20 hàng tháng để tiếp tục hành trình từ nhà tới trụ sở của Bảo hiểm xã hội Việt Nam để để nghị cơ quan tác dụng khắc phục một nguyện vọng chủ yếu đáng.
Dân trí sẽ tiếp tục thông tin về vụ việc.
Đề xuất bảo hiểm thanh toán cho người căn bệnh phải tự mua thuốc
Chiều 7/11, Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế) tổ chức tọa đàm về dự thảo thông tư quy định thanh toán trực tiếp phí mua thuốc, vật tư y tế trong phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT).
ThS Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế), chứng tỏ, việc địa điểm y tế phải giữ gìn đủ thuốc cho người căn bệnh là một trong những trách nhiệm của địa điểm, được quy định trong luật và nhiều văn bản không tương tự nhau.
Tuy nhiên, thời gian qua do nhiều nguyên nhân (cả khách quan và xem thường) dẫn tới việc thiếu thuốc tại một vài địa điểm y tế.
Hiện nay, theo quy định của Luật BHYT, có 3 trường hợp người căn bệnh được thanh toán phí trực tiếp với cơ quan BHXH.
Thứ nhất là trường hợp người căn bệnh phải kiểm tra tại địa điểm y tế chưa ký hợp đồng bảo hiểm. Chẳng hạn, người mắc căn bệnh được đưa tới cấp cứu tại một địa điểm y tế tuy nhiên, địa điểm này chưa ký hợp đồng BHYT.
Thứ 2 là trong một tỷ lệ nhất định khi người căn bệnh đi thanh toán mà có thiếu sót về mặt trình tự thủ tục thì vẫn được thanh toán lại với cơ quan BHXH, tuy nhiên trường hợp này mức thanh toán vẫn rất thấp.
Thứ 3 là những trường hợp đặc biệt không tương tự.
Theo bà Trang, Bộ Y tế đang cân nhắc xem liệu có thể vận dụng các trường hợp này để dự thảo các quy định về thanh toán trong trường hợp bất khả kháng hoặc vì các tại vì sao khách quan…
Đồng thời, nên có những giải pháp để tiến hành sao không lạm dụng những trường hợp này.
Ban soạn thảo tập trung quy định các trường hợp được thanh toán trực tiếp là những trường hợp trong điều kiện địa điểm y tế không cung ứng được thuốc vì tại vì sao khách quan, bất khả kháng.
